La Retinite Pigmentosa

Con il termine Retinite Pigmentosa (RP) si definisce un gruppo di malattie caratterizzate da una degenerazione progressiva della retina  che interessa entrambi gli occhi. Spesso accanto al termine Retinite Pigmentosa vengono utilizzate anche altre denominazioni dal significato analogo come: Retinosi Pigmentaria, Retinopatia Pigmentosa, Degenerazione Tapeto-Retinica, ecc.

LA RETINA

Riprendendo quanto detto nel capitolo precedente, la retina è un organo situato nella parte posteriore dell’occhio ed è sensibile alla luce come una pellicola fotografica; essa recepisce e compone le immagini visive e le trasmette successivamente al cervello.

Sulla sua superficie sono collocate ed operano due categorie di cellule sensibili alla luce:

I CONI, così chiamati per la loro forma, che recepiscono soprattutto i particolari delle immagini  ed i vari colori.

I BASTONCELLI, dalla forma allungata ed affusolata, i quali reagiscono prevalentemente al contrasto fra il chiaro e lo scuro ed al movimento degli oggetti.

La parte centrale della nostra retina (denominata macula) presenta moltissimi coni e pochi bastoncelli, essa ci permette, ad esempio, di leggere o di ammirare le sfumature di un quadro.

Nella zona periferica sono invece assai più numerosi i bastoncelli, grazie a questa possiamo avvertire un pericolo con la coda dell’occhio, per esempio il movimento di una macchina che stà per investirci, anche se non siamo in grado di distinguere  i particolari dell’automobile.

LA MALATTIA

La Retinite Pigmentosa è una malattia degenerativa che colpisce le cellule fotorecettrici  della retina (i bastoncelli ed i coni)  uccidendole lentamente. In  questo modo la capacità visiva del soggetto colpito si riduce  progressivamente, sino a raggiungere importanti situazioni di ipovisione  e in vari casi alla cecità.

Le cause che determinano questa infermità sono ancora sconosciute e di conseguenza non esiste alcuna cura per i malati.

L’unica informazione di cui gli scienziati dispongono è che la Retinite Pigmentosa, viene trasmessa ereditariamente, di generazione in generazione, seguendo meccanismi ormai noti ai genetisti.

Nel caso di matrimonio, una persona colpita da Retinite Pigmentosa dovrebbe ricorrere ad approfonditi esami genetici per poter quantificare i rischi di trasmissione della malattia.

I SINTOMI

I principali sintomi che si presentano singolarmente o associati tra loro, in fase iniziale della malattia, e che possono indurre il medico a sospettare di trovarsi di fronte ad un caso di Retinite Pigmentosa sono essenzialmente tre:

• Cecità crepuscolare e notturna

Cioè la difficoltà a vedere in condizioni di scarsa illuminazione (es. muoversi e guidare di sera o di notte) e/o problemi di adattamento nel passare dagli ambienti illuminati a quelli oscuri  (es. entrare in una  sala  cinematografica buia).

Questo fenomeno è dovuto al fatto che, almeno per la maggior parte dei casi, la malattia nelle prime fasi di sviluppo, aggredisce prevalentemente i bastoncelli.

• Abbagliamento

In condizioni di luce intensa, tale però da non procurare abbagliamento ai normovedenti, il soggetto affetto da RP risulta abbagliato. La conseguenza che ne risulta, è quella di non percepire i contrasti e quindi vedere gli oggetti estremamente sfumati o addirittura non distinguerli.

• Restringimento e/o degrado centrale del campo visivo

Si manifesta con la difficoltà nel percepire gli oggetti posti lateralmente, oppure con l’inciampare nei gradini o negli ostacoli bassi.
Per farvi un’idea del disagio a cui il malato va incontro, potete immaginare di vedere costantemente il mondo da uno spioncino o dal buco di una serratura.
L’alterazione del campo visivo è progressiva e può giungere ad interessare anche la parte centrale dell’occhio, con perdita del visus.

Vi sono poi forme (Stargardt, Best, R.P. inversa) in cui la malattia interessa inizialmente la parte centrale della retina detta macula (vedi capitolo: Le Malattie della Macula).
La macula è il punto della retina in cui vi è la maggior acuità visiva. Ne consegue che questi tipi di degenerazione provocano notevoli difficoltà, da parte di chi ne è affetto, nel poter leggere, osservare oggetti piccoli, ecc.  Resta in compenso, anche se in modo variamente sfuocato, una discreta visione globale dell’ambiente circostante.
La velocità di progressione della malattia e l’età di comparsa dei sintomi variano in relazione a molti fattori tra cui anche le modalità di trasmissione genetica.

LA DIAGNOSI

In tutti i casi in cui il paziente od il suo medico curante possano sospettare che le difficoltà visive siano dovute ad un caso di Retinite Pigmentosa, è importante rivolgersi all’oculista. Solo lo specialista è in grado di effettuare tutti gli esami necessari per identificare con precisione la patologia.

Per diagnosticare la malattia vengono generalmente effettuati l’esame del fondo dell’occhio e la sua fotografia, l’esame del campo visivo, l’elettroretinogramma, la fluorangiografia, l’esame del visus, la Tomografia a Coerenza Ottica (OCT).

• L’esame del fondo dell’occhio

Ha lo scopo di valutare l’apparenza morfologica della retina e di ricercare la presenza di caratteristiche macchie di pigmento sulla superficie retinica, che nella   malattia hanno un aspetto caratteristico detto ad osteoblasti. Talune forme di Retinite, pur presentando gli stessi sintomi, non sono però caratterizzate dalla presenza di macchie di pigmento sul fondo dell’occhio.

L’eventuale fotografia del fundus e l’OCT (vedi sotto) servono ad avere una documentazione permanente ed oggettiva della situazione in modo da valutare in visite successive l’evoluzione della degenerazione retinica.

• L’esame del campo visivo

Permette di valutare la sensibilità retinica ad uno stimolo luminoso di intensità e dimensioni standardizzate nelle varie zone della retina stessa.

Questo esame può essere sia manuale che computerizzato e permette di avere una documentazione oggettiva delle difficoltà percepite dal paziente. Anche questo accertamento consente di seguire nel tempo l’andamento della malattia.

• L’ elettroretinogramma

Consiste nella registrazione dell’attività elettrica della retina in risposta a particolari stimoli luminosi, permettendo di valutare in modo distinto la funzionalità dei due diversi tipi di fotorecettori (coni e bastoncelli). L’elettroretinogramma è un esame molto importante per diagnosticare la Retinite Pigmentosa, poiché anche quando la malattia è ancora in fase iniziale e quindi il residuo visivo del paziente ancora buono, il tracciato che ne deriva è quasi sempre alterato o molto appiattito.

• La fluorangiografia

Si attua con l’iniezione per via endovenosa di una sostanza fluorescente e nella successiva fotografia della retina in tempi diversi. Infatti tramite la circolazione sanguigna, la sostanza fluorescente giunge sino alla retina, rendendo visibili, colorandole, le arterie, i capillari e le vene, nonché lo stato funzionale delle loro pareti.

• La Tomografia a Coerenza Ottica (OCT)

La tomografia a coerenza ottica (OCT), è una recente tecnica di imaging, che, per quanto riguarda la valutazione della RP risulta complementare alla fluorangiografia, sostituendosi in molti casi alla stessa. L’OCT permette l’analisi delle strutture retiniche mediante sezioni ad alta risoluzione della retina, è un esame sensibile, affidabile, riproducibile e di veloce esecuzione. Queste sue caratteristiche associate alla sua non invasività, e alla facoltà di permettere di studiare la retina strato per strato in modo quasi istologico, identificando anche le lesioni più fini, hanno fatto si che in questi ultimi anni il suo uso si stia sempre più affermando nello studio e nel follow-up di molte patologie retiniche.

• L’esame del visus

Permette di valutare l’acutezza visiva del paziente attraverso la lettura di caratteri di varia grandezza posti su di una tabella.

L’INDAGINE GENETICA

Come tutte le malattie, quando sussiste l’ereditarietà, essa è causata da “errori” (mutazioni) nel “materiale genetico” (geni), costituito da DNA. L’indagine genetica  si propone di ricercare il modello di trasmissione della malattia e identificare il gene mutato responsabile della stessa,  e poter così inoltre correlare le diverse forme cliniche con le diverse mutazioni identificate. Nel caso della Retinite Pigmentosa moltissime forme sono dovute a mutazioni di tipo “Mendelliano” – autosomico dominante, recessivo, X-linked – (vedi capitolo: Genetica).

La conoscenza delle specifiche mutazioni, quali causa della malattia, sono il primo passo per eventuali future strategie terapeutiche e farmacologiche o per l’applicazione di un’eventuale terapia genica. Tali correlazioni inoltre possono portare ad una più precisa prognosi.

L’indagine genetica si esplica attraverso la consulenza e la genetica molecolare.

• La consulenza genetica

Permette con uno a più colloqui di poter ricercare attraverso un’indagine familiare del soggetto malato il modello di trasmissione della sua malattia, inoltre di fornirgli spiegazioni sui rischi di trasmissione per le sue future generazioni.

• La genetica molecolare   

Attraverso un semplice prelievo di sangue, ma con successive complesse indagini   di laboratorio  che iniziano con l’estrazione del DNA, viene effettuata la ricerca del gene mutato che è causa della  malattia nell’individuo affetto. Attualmente sono stati identificati oltre 50 geni, ciascuno dei quali se mutato causa RP.

Inoltre sono stati individuati uno svariato numero di loci cromosomici che risultano essere in associazione con la malattia.

* Vorremmo chiarire con un semplice esempio due aspetti che riguardano le mutazioni di geni che causano la RP.

• Primo: dire “basta la mutazione di un solo gene“ non significa che esiste un solo gene responsabile della RP. Ce ne sono diversi, ma basta che uno non funzioni perché si verifichi la malattia. Come in un’auto, che si può fermare (malattia) perché non funziona un pistone (un gene), o la pompa della benzina (un altro gene), o il cambio (un terzo gene). Cioè basta un solo guasto (malattia) per fermarla, ma il pezzo (il gene) che si può guastare può essere diverso.
• Secondo: lo stesso gene può andare soggetto a mutazioni che risultano diverse in famiglie diverse: per ritornare al paragone automobilistico, il cambio (un gene)   si può guastare perché non entra la prima, oppure la seconda o la terza e così via: il gene coinvolto è sempre lo stesso (il cambio) ma il risultato può essere diverso a seconda se viene mutata una zona o un’altra dello stesso gene.

IL DECORSO

L’eterogeneità della malattia RP comporta un decorso estremamente variabile.

Nella maggioranza dei casi i sintomi precedentemente descritti si manifestano con un percorso lento e asintomatico. Il campo visivo piano piano si restringe sempre più fino che il paziente riferisce una “visione tubulare”. Nei casi più gravi il campo visivo è destinato a chiudersi completamente.

Nel decorso della malattia in genere, come abbiamo visto in precedenza, si associano altri disturbi come l’emeralopia, l’abbagliamento, l’incapacità di distinguere i colori, e talvolta una particolare forma di cataratta.

LA DIFFUSIONE

La retinite pigmentosa, secondo le statistiche internazionali colpisce circa una persona ogni 3500 – 4000, la diffusione però è ancora più ampia nelle isole, nelle valli ed in tutte quelle comunità ove sono più frequenti i matrimoni tra consanguinei.

Molto spesso la malattia compare tra la pubertà e l’età matura, ma purtroppo non sono assolutamente rari gli esempi di bambini colpiti già nella prima infanzia.