RP Liguria

Le malattie della Macula

La Macula

Come abbiamo riferito nel capitolo riguardante la retina, La parte centrale della retina prende il nome di macula, e a sua volta, la sua parte centrale quello di fovea (coincidente con una zona chiamata macula lutea).Nella macula risiedono principalmente i coni in alta concentrazione, che rendono la stessa, oltre che la zona dove maggiormente si distinguono i colori anche quella che ci fornisce una visione più distinta, dandoci la sensazione della precisa forma di ciò che stiamo guardando.Per comprendere meglio la funzionalità della macula ci aiuteremo con alcuni esempi:Quando noi intraprendiamo varie attività, come per esempio la lettura di questa pagina, se noi prestiamo attenzione ci accorgiamo che vediamo distintamente le parole dove abbiamo posto il nostro punto “di fissazione” tutto il restante testo più è distante da questo punto più ci appare sfuocato, bene, questa capacità di definizione è fornita dalla macula.Così come per i lavori di precisione: cucire, disegnare ecc… la macula ci fornisce in modo esclusivo la capacità visiva necessaria; ma non solo per questo, infatti, quando guidiamo l’automobile o guardiamo la vetrina di un negozio con degli abiti esposti per apprezzarne i colori e le fattezze, maggiormente usiamo la macula.In linea generale si può affermare che nella retina per 80 – 90 % la funzione visiva è assolta nella zona maculare.Facilmente ora comprendiamo che la compromissione della funzionalità della macula, non permette di eseguire tutte quelle operazioni che richiedono precisione, ma purtroppo non solo quelle. E infatti se già in fase iniziale della malattia, non è possibile per esempio guidare l’automobile, con la sua progressione, non è possibile vedere il numero dell’autobus pur distinguendone i contorni, così come leggere un manifesto ecc.Esempi di visione offuscata e distorta (metamorfopsia) in presenza di malattie della maculaIl test della Griglia di Amsler serve per eseguire un autocontrollo della funzione maculare. Si basa sulla ricerca di eventuali deformazioni o difetti della griglia a fianco.Come utilizzare la griglia di Amsler:

  • Controllare che vi sia una luce adeguata
  • Indossare gli occhiali usati per leggere (qualora se ne faccia uso)
  • Tenere la griglia alla stessa distanza con cui si legge
  • Coprite un occhio con il palmo della mano
  • Fissare il punto nero al centro della griglia con l’occhio scoperto

Risultano quindi fortemente limitate le capacità dell’individuo di potersi muovere ed agire in quelle situazioni che richiedono una integrità visiva.Occorre sottolineare però che, anche negli stadi più avanzati della malattia, l’individuo riesce comunque seppur con varie o notevoli limitazioni, a seconda anche delle implicazioni psicologiche create dalla malattia, a gestire la vita quotidiana autonomamente, infatti fortunatamente con la compromissione della macula non si raggiunge mai la completa cecità.Le affezioni che possono interessare la macula sono molteplici, alcune anche importanti, come per esempio quella derivante dal diabete (maculopatia diabetica), ma in questo nostro percorso tralasceremo per brevità tutte quelle manifestazioni in cui l’insorgenza primaria è dovuta ad altre cause, soffermandoci sulle malattie più frequenti all’interno del loro gruppo di classificazione.Si è scelto come criterio di classificazione il periodo di insorgenza che permette di dividere le maculopatie in due grandi gruppi: maculopatie giovanili (ereditarie) e degenerazione maculare legata all’età (senile). Al margine di questi due grandi gruppi occorre segnalare anche una particolare forma che è causata in presenza di importanti miopie: la degenerazione maculare miopicaN.B.: per quanto riguarda eventuali informazioni circa i modelli di trasmissione, in quelle forme in cui è implicata l’origine genetica si può fare riferimento il capitolo riguardante la genetica. Per alcune patologie sono segnalati i cromosomi ed i relativi geni attualmente scoperti causa della malattia; si tenga presente che la ricerca delle mutazioni in campo della genetica è costantemente in evoluzione pertanto l’identificazione di nuove mutazioni è in continuo aggiornamento.

MACULOPATIE GIOVANILI

Tra le affezioni che interessano la macula in età giovanile o tardo giovanile, sono da segnalare per la loro incidenza epidemiologica la maculopatia distrofica di Sorby, la malattia di Stargardt e la malattia di Best occorre segnalare inoltre un altro tipo di affezioni che, pur non interessando solamente la regione maculare, la coinvolgono marcatamente nel processo degenerativo: Amaurosi congenita di Leber e Distrofia dei coni.

Maculopatia distrofica di Sorby

La maculopatia distrofica di Sorby o distrofia pseudo infiammatoria ha un’insorgenza normalmente in età tarda giovanile attorno alla quarta decade di vita.
La maculopatia che coinvolge entrambi gli occhi (bilaterale) è di carattere ereditario con modello di trasmissione autosomico dominante (per maggiori informazioni vedi capitolo: Genetica).Studi in campo genetico hanno stabilito che la distrofia con modello di trasmissione autosomico dominante è causata dalla mutazione di un gene del cromosoma 22 (TIMP3), le cui alterazioni modificano il ciclo metabolico della membrana dell’epitelio pigmentato retinico.

Malattia di Stargardt

Tra le degenerazioni maculari ereditarie, la malattia di Stargardt si può ritenere tra le più frequenti. L’insorgenza della patologia (bilaterale) può avvenire in età molto precoce, attorno ai 4-5 anni, ma vi sono anche forme tardive in cui i primi sintomi compaiono in età variabile tra i 20 e i 60 anni di età. Quest’ultima forma è classificata come malattia di Stargardt tipo II o ad insorgenza tardiva. In relazione alle caratteristiche chiazze giallo-biancastre del fondo dell’epitelio pigmentato retinico (EPR) è anche denominata “fundus flavimaculatus con distrofia maculare”.
In entrambi i casi l’esame, che registra la funzione dei fotorecettori, denominato elettroretinogramma (ERG), in stadio iniziale non presenta cambiamenti, questi compaiono solo in un secondo tempo denunciando l’alterazione della funzionalità dei coni.La trasmissione della patologia avviene generalmente con modello autosomico recessivo (vedi capitolo genetica *) sia per le forme precoci che per quelle tardive.Studi effettuati in campo genetico hanno evidenziato che mutazioni sul braccio corto del cromosoma 1 sono le responsabili principali della malattia. Nel 70% circa dei casi la mutazione riguarda il gene ABCR.E altri studi hanno evidenziato, che la mutazione di questo stesso gene responsabile della malattia di Stargardt è coinvolto anche in forme di degenerazione maculare senile, dando conferma del legame che accomuna in molti casi questo tipo di patologie retiniche ereditarie.Per quanto attiene la prognosi, occorre sottolineare che come in altre distrofie retiniche, causa la loro eterogeneità, non è possibile formularne una univoca, si può comunque dire che generalmente la malattia comporta una riduzione dell’acuità visiva che si stabilizza attorno ad un residuo di 1/10.Prima di concludere occorre ancora segnalare una particolare forma di Stargardt definita Stargardt-like, la cui differenza più evidente è il modello di trasmissione che risulta essere autosomico dominante (vedi capitolo genetica *). Per questa forma quale causa della malattia sono state identificate mutazioni sul cromosoma 4 (STGD4) e sul cromosoma 6 (ELOVL4).Attualmente segnaliamo che è in corso una fase avanzata di sperimentazione di terapia genica per la forma di Stargardt causata dalla mutazione del gene ABCA4

Malattia di Best

La malattia di Best (bilaterale) ha insorgenza generalmente in età infantile, e un decorso che si evolve durante il periodo dello sviluppo sino ai 30 anni circa. I primi sintomi avvertiti dal paziente sono quelli di un offuscamento del visus e di metamorfopsia (vedi capitolo: i sintomi), inoltre già nelle fasi iniziali della malattia risulta marcatamente alterato l’elettroculogramma (EOG). Per quanto riguarda gli aspetti che si presentano ad una visita del fondo dell’occhio, esso presenta una lesione centrale rotonda od ovale che nelle sue fasi evolutive mostra vari stadi di alterazione principalmente a carattere essudativo. Anche per la malattia di Best è evidenziata una componente genetica, infatti il modello di trasmissione risulta essere autosomico dominante (vedi capitolo: Genetica).Per quanto attiene la prognosi (tenendo presente le considerazioni fatte anche per la malattia di Stargardt), si può dire che nel tempo, sia il senso cromatico così come l’acuità visiva residua restano buoni. Anche in fasi avanzate della malattia, l’acuità residua non risulta mai totalmente compromessa.

Amaurosi congenita di Leber

L’Amaurosi congenita di Leber (ACL) è una patologia la cui insorgenza, come definita dalla parola “congenita”, si presenta già alla nascita con la compromissione delle cellule fotorecettrici (distrofia coni-bastoncelli). I sintomi iniziali sono evidenziati dal movimento ritmico involontario degli occhi (nistagmo) e da scarsa risposta della pupilla nelle esposizioni luminose intense (iporeflessia), inoltre risulta estinta o fortemente limitata ogni attività elettrica della retina diagnosticata attraverso l’elettroretinogramma (ERG).L’esame del fondo dell’occhio denuncia pallore della papilla ottica e la presenza di vasi sottili. Sovente la malattia si può presentare associata ad altri aspetti clinici quali problemi neurologici, ritardo mentale, problemi renali.Per quanto riguarda il profilo genetico la trasmissione avviene sia attraverso modello autosomico recessivo che vede coinvolti geni appartenenti ai cromosomi 1 (RPE65), (LCA9), (RD3) – 6 (TULP1) -7 (IMPDH1)- 12 (CEP290), (LCA3) – 14 (RDH12), (RPGRIP1)– 17 (GUCY2D), (AIPL1), sia attraverso modello autosomico dominante, mutazioni sono state identificate sul cromosoma 19 (CRX).La prognosi generalmente non è favorevole in quanto il visus risulta attestarsi attorno al 1/50. In questi ultimi anni fortunatamente la ricerca ci fa intravvedere future possibili soluzioni, infatti si sono ottenuti risultati assolutamente incoraggianti e di rilievo, in alcune sperimentazioni cliniche di una terapia genica in presenza di mutazione del gene RPE65 sul cromosoma 1, mutazione che riguarda circa il 10% dei pazienti affetti da ACL . Anche se occorre sottolineare che si è ancora lontani dal completo recupero della vista, la prima di queste sperimentazioni eseguita su tre pazienti italiani da ricercatori del Tigem di Napoli in collaborazione con il Dipartimento di Oculistica della Seconda Università di Napoli e l’Università di Philadelphia, ha dato, come dicevamo, esiti incoraggianti migliorando in parte alcune funzioni visive dei pazienti trattati. Questi risultati sono stati successivamente confermati da ulteriori verifiche condotte in Florida e a Londra. Nel proseguo della fase sperimentale sono stati trattati altri pazienti.

Distrofia dei coni

Come si evince dalla descrizione della retina, i coni sono presenti nella regione maculare in alta concentrazione, quindi, una patologia che li coinvolge compromette in larga parte tale regione: è il caso della distrofia dei coni.L’esordio della distrofia dei coni (bilaterale) in linea generale si presenta verso i 10 – 15 anni con la percezione da parte dell’individuo di problemi di fotofobia (forte diminuizione o perdita della capacità visiva temporanea dovuta all’esposizione a luci, sole ecc..la cui intensità, in un individuo normovedente, non provoca tali disturbi) e di offuscamenti della visione.Seguendo l’evoluzione della patologia tramite esami elettrofunzionali quali l’ERG, si riscontrano delle alterazioni dello stesso osservando la funzionalità dell’attività elettrica dei coniLa genetica nella distrofia dei coni evidenzia modelli di trasmissione autosomica dominante, autosomica recessiva, legata al sesso (X-linked) (vedi capitolo: Genetica). Per il modello autosomico dominante attualmente si sono registrate mutazioni sul cromosoma 6 (GUCA1A), (RCD1), e sul cromosoma 17 (CORD5). Per l’autosomico recessivo sul cromosoma 12 (RDH5); mentre per l’X-linked sul cromosoma X (COD1), (RPGR).Normalmente la prognosi della malattia vede attestarsi il visus del soggetto malato attorno ad 1/10 durante la sua terza-quarta decade di vita. Essendo altresì i coni i fotorecettori che ci permettono di discriminare i colori, con l’avanzamento della malattia, progredisce anche la non corretta distinzione degli stessi. Solo in alcuni casi la patologia, nella media tarda età nel processo degenerativo possono essere coinvolti anche i bastoncelli, manifestando un decorso tipico di una malattia definita distrofia coni-bastoncelli (cone-rod distrophy).

DEGENERAZIONE MACULARE LEGATA ALL’ETA’  (DMLE) o (DMS)

Le maculopatie senili o più frequentemente definite: degenerazioni maculari legate all’età (DMLE) o degenerazioni maculari senili (DMS) sono lesioni della zona maculare di tipo degenerativo che si manifestano nei soggetti dopo i 50 di età.Le degenerazioni riguardano un insieme di fattori che posso coinvolgere sia le cellule dell’epitelio pigmentato retinico (EPR) sia i fotorecettori e/o presentare una formazione di neovasi sotto la retina (neovasi sottoretinici NVSR).
Da questa variabilità di espressione clinica, che normalmente è bilaterale, si possono distinguere forme di Tipo Atrofico (“forme secche”) e forme di tipo e forme di Tipo Essudativo (“forme umide”). Le forme di tipo atrofico sono le più diffuse in quanto in quanto rappresentano circa l’ 85-90 % dei casi mentre quelle essudative circa il 10-15 %. La forma atrofica risulta la più benigna infatti gravi riduzioni del visus si hanno solo nel 5-10 % dei pazienti, mentre la forma essudativa ne coinvolge circa il 90%.Per dare una dimensione del problema, ci aiuteremo con dati statistici da cui risulta che dopo i 75 anni la degenerazione maculare coinvolge circa il 30% degli individui e, nel mondo occidentale dopo i 55 anni, è la principale causa di cecità legale.Anche nelle maculopatie senili la componente genetica è stata verificata come una delle varie cause di insorgenza della malattia, con modelli di trasmissione sia autosomico dominante sia autosomico recessivo (vedi capitolo: Genetica ) che coinvolgono geni presenti su vari cromosomi.

Degenerazione maculare atrofica o secca

Con il processo di invecchiamento dell’individuo nella prossimità inferiore delle cellule dell’epitelio pigmentato retinico (EPR) avviene un accumulo di sostanze che non subiscono un corretto processo fisiologico di eliminazione. Questo fattore porta ad ispessimenti definiti “drusen”, che sollevano in quel punto l’epitelio pigmentato retinico EPR (vedi capitolo: la macula). Questi ispessimenti possono presentarsi sotto varie forme: essere “duri” (drusen dure), “molli” (drusen molli) o sierose (drusen sierose). In molti casi le “drusen sierose” rappresentano l’evoluzione di quelle dure. Con il passare del tempo l’aumento di questo fenomeno crea delle aree in cui l’epitelio pigmentato retinico (EPR) si atrofizza con la conseguente perdita dei fotorecettori e quindi della capacità visiva in quel punto.
L’evoluzione di questa patologia in genere è molto lenta, tanto che nelle fasi iniziali per lungo tempo l’individuo non avverte sintomi ben definiti. Anche dopo la comparsa dei primi sintomi (vedi cap.: i sintomi) il residuo visivo si mantiene buono, raggiungendo valori compresi tra i 4 e 2 decimi solo dopo un periodo molto lungo. 
 E’ da segnalare per completezza, una grave complicanza dovuta in genere all’avanzare dell’età ed al tipo di “drusen” (quelle sierose sono le più imputate) che può portare solo in alcuni casi, ad una evoluzione verso la forma essudativa.

Degenerazione maculare essudativa o umida

Questo tipo di degenerazione maculare è caratterizzata dalla formazione di “neovasi” sotto la retina, la cui proliferazione e “rottura” danneggia il tessuto retinico. L’esame che diagnostica in maniera inequivocabile la presenza dei vasi sottoretinici è la fluorangiografia (FAG), eseguita, per avere maggiore definizione, in molti casi con il metodo di contrasto del verde di indocianina. Attualmente grazie alle nuove tecnologie è in uso uno strumento diagnostico la “Tomografia a Coerenza Ottica” (OCT) che risulta complementare alla fluorangiografia ed estremamente meno invasivo della stessa la quale può presentare talvolta effetti collaterali non trascurabili.Come abbiamo citato sopra, l’insorgenza di questa particolare forma di degenerazione maculare può presentarsi in modo spontaneo ma anche essere l’evoluzione della forma atrofica.Lo sviluppo della malattia è abbastanza rapido e compromette seriamente le capacità visive della grande maggioranza delle persone che ne sono affette. Fortunatamente in molti casi è possibile intervenire prima che il fenomeno danneggi irrimediabilmente le cellule della retina (vedi capitolo: terapie e ricerca).

I sitomi

I principali sintomi sono:

  • visione distorta
  • visione distorta od offuscata soprattutto al centro delle immagini
  • linee diritte che appaiono ondulate
  • oggetti che possono apparire falsati nella forma e/o nelle dimensioni (metamorfopsia)
  • colori che possono apparire poco nitidi o imprecisi
  • necessità di un’illuminazione maggiore per la lettura rispetto al passato o lettere mancanti all’interno di una parola
  • comparsa di un’area scura o vuota al centro della visione

Test per la diagnosi

Visita oculistica iniziale e in seguito ogni anno successivo: questo permetterebbe di riuscire ad evidenziare un’eventuale perdita della vista dovuta alla DMS già nelle primissime fasi della malattia quando può risultare più efficace un trattamento. Gli esami utili possono essere:

  • Test del campo visivo
  • Esame del fundus
  • Verifica della visione dei colori
  • Test dell’acuità visiva vicino/lontano
  • Test della griglia di Amsler (vedi capitolo: La Macula)

I fattori di rischio

Sebbene alcuni comportamenti scorretti costituiscano fattori di rischio comuni a tutte le maculopatie citate in precedenza, gli studiosi riconoscono che la combinazione di alcuni fattori in particolare favoriscono l’insorgenza e la progressione della DMS.In Italia si stima che circa 500 mila persone tra i 50 e i 60 anni, 1 milione tra i 60 e i 70 anni e oltre 2 milioni oltre i 70 anni di età soffrano di una delle due forme (secca o umida) di DMS. Invecchiando il rischio di sviluppare la malattia cresce considerevolmente: colpisce il 30% delle persone oltre 75 anni.Dieta e alimentazioneLe cellule sensibili della macula sono estremamente suscettibili al danno dei radicali liberi. Ricerche scientifiche hanno mostrato che persone che assumono basse quantità di antiossidanti – nutrienti presenti negli alimenti che combattono gli effetti negativi dei radicali liberi nell’organismo – corrono maggiormente il rischio di sviluppare la DMS.Anche l’alcol riduce la quantità di antiossidanti presenti nell’organismo. Alti livelli di grassi saturi e di colesterolo, oltre ad essere dannosi per i vasi sanguigni, sono anche coinvolti nella produzione di radicali liberi che possono danneggiare la macula.Seguire una dieta ricca di frutta e verdura a foglia verde o ricorrere ad integratori contenenti quantità bilanciate di antiossidanti può fornire un validissimo aiuto per contrastare il fenomeno.Luce solareLe cellule della macula sono molto sensibili alla luce solare. Il danno cellulare dovuto all’esposizione al sole può portare, nel tempo, al deterioramento della macula. In genere, le persone con gli occhi chiari sono più facilmente soggetto al danno cellulare indotto dai raggi del sole, così come lo sono quelle che sono state esposte per un periodo prolungato alla luce ultravioletta.FumoUno studio recente ha dimostrato che il fumo, riducendo la quantità di antiossidanti protettivi presenti nell’occhio, aumenta di oltre il doppio il rischio di comparsa della DMS. Lo studio infatti ha evidenziato che la malattia si manifesta con una frequenza più che doppia nelle persone che fumano oltre un pacchetto di sigarette al giorno rispetto ai non fumatori e che il rischio rimane alto anche 15 anni dopo aver smesso.EreditarietàAlcuni studi indicano che esiste in vari casi di malattia una componente di ereditarietà. Si può quindi avere un rischio maggiore di sviluppare tale patologia se uno o più parenti prossimi ne soffrono.Sesso e razzaUna donna di oltre 75 anni ha il doppio di probabilità di sviluppare la DMS rispetto a un uomo della stessa età. Nelle donne anche la menopausa può aumentare il rischio di sviluppare questa condizione a causa dell’abbassamento dei livelli di estrogeno.Diverse ricerche hanno evidenziato inoltre una predisposizione genetica alla DMS: i soggetti di razza bianca hanno una probabilità più alta rispetto a quelli di razza nera di subire un danno alla vista a causa di questa patologia.Malattie cardiacheAnche le persone che hanno la pressione sanguigna elevata o soffrono di cardiopatie possono avere una maggiore probabilità di sviluppare la DMS a causa della ridotta circolazione del sangue a livello degli occhi.

DEGENERAZIONE MACULARE MIOPICA

Questa affezione rappresenta un tipo di manifestazione particolare in relazione alla sua causa di insorgenza primaria, che risulta essere legata allo stato di miopia. La malattia infatti insorge in alcuni casi nell’individuo in cui sono presenti forme di grave miopia. In tale situazione, l’occhio presenta un allungamento molto pronunciato che causa lo stiramento dei vasi retinici i quali portano ad uno stato di scarso nutrimento della retina, con il conseguente invecchiamento precoce della stessa.L’esordio dei problemi non si ha quindi ad età ben definite, ma questo parametro può variare da individuo ad individuo e in funzione del suo stato di miopia. Si può comunque dire che l’insorgenza normalmente avviene prima dei 50 anni di età, e che il fenomeno interessa principalmente le donne con una
percentuale del 70% circa.Sotto il profilo clinico la patologia si può presentare in tre forme tipiche: atrofica, con componente emoragica, con componente sieroemoragica. Il decorso nei vari tipi di manifestazione segue quello delle omonime forme che abbiamo visto per le maculopatie senili.

TERAPIE PER LE PERSONE AFFETTE DA DEGENERAZIONE MACULARE

Nel corso degli anni sono state utilizzate diverse terapie per contrastare l’evoluzione della Degenerazione Maculare nella forma umida o neovascolare.In passato si sono attuate tecniche quali la fotocoagulazione Laser (1991 – 2005); in seguito, con migliori risultati, la terapia fotodinamica, che a differenza della terapia precedente permetteva di “salvare” le cellule retiniche ancora sane. Più recentemente, si è resa disponibile la terapia mediante iniezioni intravitreali di farmaci antiangiogenici: Ranibizumab e Bevacizumab ed in ultimo Aflibercept. Quest’ultimi trattamenti consistono nell’eseguire iniezioni intravitreali del farmaco una volta al mese per tre mesi, quindi proseguire con gli accertamenti dati dall’OCT (Tomografia a Coerenza Ottica) e dall’angiografia per poter constatare gli eventuali miglioramenti e al bisogno proseguire con altre iniezioni. Eseguendo questo tipo di terapia si sono ottenuti buoni risultati che dovranno essere convalidati nel tempo.Molti studi, inoltre, hanno messo in evidenza il ruolo positivo dell’assunzione di vitamine antiossidanti e di zinco al fine di rallentare l’insorgenza della malattia in tutte le forme di DMS.Esempio di iniezione intravitreale: